• RESERVATION FORM
矯正歯科治療の、カウンセリング予約の受け付けを行っております。 ご予約希望の方は、下記事項を入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。【必須】項目は必ず入力してください。
翌日の予約は取れませんので、ご注意下さい。中3日くらいの余裕を持ってご予約ください。また、こちらからご確認の為、ご返信メールをお送り致します。その返信メールにて、ご予約の成立となります。
カウンセリングのみは無料です。
 
  • お名前：
  • 住所：
  • 〒 　例＞2400013

  • 年齢：
  • 　才
  • 性別：
  • 男性　 女性
  • 電話番号：
  • 　例＞080-1234-5678
  • メールアドレス：
  • ご相談内容：
    ※カウンセリング受付時間：AM11:00～PM12:00　PM2:00～PM6:00
    （土曜日、日曜日は：AM10:00～PM12:00　PM2:00～PM5:00）
    休診日：木・日・祝祭日（月1回日曜診療有り）
    日曜日診療につきましては毎月異なるため、電話にてお問い合わせ下さい。
    TEL：0120-008-763
  • ご希望日時.1：
  • ／ ：
  • ご希望日時.2：
  • ／ ：
 
ご来院の前に準備できます
  • 当医院ではご来院時に問診票をご記入頂いております。
    問診票は、PDFファイルとしてもご用意しております。尚、PDFファイルの問診票には当医院の地図も掲載されています。
    このファイルは、お持ちのプリンターで印刷できますので、事前にゆっくり御記入頂くために、宜しかったらご活用ください。ご来院の際には、ご記入頂いたものを、受付にお渡しください。
問診票をダウンロードする（PDFファイル）
このPDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Acrobat® Readerが必要です。もしお持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロードページよりダウンロードしてください（無料）。 Adobe® Acrobat® Readerをお持ちの方は、上の「問診票をダウンロードする」にある該当の問診票名（成人用または小児用）をクリックして、PDFファイルをダウンロードし、ご覧いただくことができます。
 
 
 
 
矯正歯科医会